Большинство жителей нашей страны получают медицинскую помощь по полису ОМС. Она гарантируется и полностью оплачивается государством, для пациентов является бесплатной. Бывают ситуации, когда они все же остаются неудовлетворены ее качеством и не знают, как поступить в этой ситуации. О проблемах лечения по полисам ОМС и правах пациентов, декларированных законом, рассказали эксперты системы обязательного медицинского страхования.

Экспертиза покажет...

Основные проверки в сфере здравоохранения осуществляют страховые медицинские организации, которые в соответствии с законодательством, обязаны проводить контрольно-эксперт­ные мероприятия. Их задача – отследить объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи, оказываемой по полису ОМС. 

Федеральный фонд ОМС при этом концентрирует внимание на том, как медицинскую помощь оказывают в федеральных медорганизациях, а территориальные фонды ОМС – оценивают медицинские услуги, полученные пациентами в пределах региона. Существует несколько видов такого контроля и наиболее распространенный – медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, которые направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи. 

Медико-экономическая экс­пертиза проводится для установления соответствия факта оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации. Она помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи). 

Экспертиза качества медицинской помощи – более важный и сложный вид контроля. Она проводится высококвалифицированными врачами-экспертами, которые имеют стаж работы по специальности не менее 10 лет и прошли еще дополнительное обучение. 

– Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями, наступившими для пациента, – отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов. 

Именно в ходе нее оцениваются своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции. 

Важно, что при поступлении жалобы от застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в обязательном порядке(!). Для пациентов ее проведение бесплатно. Также в обязательном порядке экспертиза качества проводится, например, во всех случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи, при выявлении нарушений оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии и некоторых других случаях.

Грешат нарушениями.

Ежегодно страховые медицинские организации проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи около 30 миллионов случаев. По данным Всероссийского союза страховщиков, в прошлом году она способствовала выявлению 5,9 миллиона нарушений. Более двух миллионов (!) из них были связаны именно с качеством оказания медицинской помощи. К наиболее частым нарушениям медучреждений относятся невыполненные обследования, преждевременная выписка пациента, непрофильная госпитализация и не соответствующая диагнозу лекарственная терапия... 

Если у пациента есть сомнения в качестве получаемой медицинской помощи, то ему нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, и именно их заключение может быть использовано как основание для претензии к медицинской организации. Для того, чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Порядок рассмотрения обращений осуществляется в соответствии с законодательством и составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлен еще на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий. Пациенту предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. 

Механизм решения споров.

– Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению, в том числе и для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление, – поясняет Антон Устюгов. 

Досудебный порядок урегулирования споров – это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя, результатами экспертизы страховой медицинской организации и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда. 

Как отмечают во Всероссийском союзе страховщиков, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке. 

– Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов, – отмечает Антон Устюгов. – Но бывает, что медицинская организация не признает свою вину даже в случае выявления серьезных фактов нарушения оказания медицинской помощи. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. В этом случае представители страховой медицинской организации при обращении застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, вы­ступить в суде на стороне застрахованного лица).

На сегодняшний день они – главные защитники прав застрахованного лица в системе ОМС, которые опираются на гарантированные законом требования, предъявляемые к качеству оказываемой медицинской помощи. 

На заметку.

В письменном обращении граждан в страховую компанию с просьбой провести экспертизу качества оказанной медицинской помощи необходимо:

• изложить суть обращения: конкретизировать  вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача-экс­перта, который будет проводить экспертизу;

• предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;

• указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес электронной почты), а в случае подачи заявления через представителя, указать и документы, подтверждающие его полномочия.

Памятка при отказе в госпитализации.

Если в приемном отделении медучреждения вам или вашим близким отказывают в госпитализации, а состояние не улучшается и есть сомнения в правильности решения медиков, необходимо действовать следующим образом:

1. Попросите врача написать письменный отказ от госпитализации с указанием причин. В объяснении обязательно должны быть указаны: диагноз, результаты проведенного обследования, дата и подпись врача. При отказе от госпитализации на врача ложится ответственность за неправомерность его действий, в том числе и уголовная. 

2. Позвоните в свою страховую медицинскую организацию (данные указаны в полисе ОМС), изложите ситуацию и попросите сотрудников в режиме реального времени переговорить с руководством больницы, или ответственным дежурным по больнице. Каждая ситуация, связанная с восстановлением и защитой нарушенных прав имеет свои особенности. В ряде случаев представители страховой медицинской организации, обеспечивающие защиту прав граждан в системе ОМС, вынуждены обращаться в дежурные службы правительства субъектов РФ для оперативного решения вопросов по оказанию медицинской помощи надлежащего качества. 

3. Представителей страховой организации также необходимо попросить зафиксировать вашу жалобу и провести проверку качества оказанной медицинской помощи.

Подготовила Александра Бегунова. Фото Александра Воложанина.