В поликлиниках и больницах у нижегородцев нередко возникают спорные или даже конфликтные ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи. Люди жалуются на невозможность своевременно получить направление на консультацию, на госпитализацию или обследование. Часто пациентам отказывают в оказании медицинской помощи бесплатно, случается, что в стационаре отсутствуют необходимые лекарства. Страдает и качество оказания медицинской помощи.

Проморгали болезнь

Вот, реальная история.  Пациентка обратилась к врачам по поводу новообразования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты. При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую медорганизацию, где ей назначили биопсию и направили к врачу. Затем была госпитализация в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию и назначили химиотерапию по месту жительства. Однако необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать препаратов следовало около двух недель. Это промедление было опасно для жизни пациентки.

Идти к руководителю медицинской организации? Писать гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и пр.)? Идти с иском в суд или писать жалобу в прокуратуру?

Все это правомерно, но, к сожалению, результативность этих обращений не всегда соответствует ожиданиям. Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до 30 дней, да и зачастую спускаются на местный уровень, откуда может прийти отписка, и порочный круг замыкается.  Между тем, помощь пациенту нужна здесь и сейчас.

– В этой ситуации наиболее результативным будет обратиться в страховую медицинскую организацию (СМО), – рекомендует член совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. – Право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи, на защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС – это законодательная норма. 

Онкологическая больная, оказавшаяся в сложной ситуации, обратилась в свою страховую организацию. Ее представители оперативно вышли на связь с руководством медорганизации. Далее в срочном порядке была организована доставка препарата из онкологического диспансера в центральную районную больницу. Застрахованная на следующий день уже была обеспечена необходимыми лекарствами. Медицинское обслуживание, лечение, сроки соблюдения химиотерапии были взяты под контроль экспертами страховой организации.

Положено бесплатно

Другой пример. Пациент обратился с жалобой в связи с отказом в бесплатном проведении МРТ, на которое он был направлен гематологом-онкологом. Страховой представитель организовал запись на данное обследование на бесплатной для пациента основе. В данном случае в ходе экспертизы эксперты-страховщики установили следующие нарушения в оказании медицинской помощи: необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, повлекший причинение вреда здоровью; нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

И таких случаев немало.

Как рассказал заместитель генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков, первое, что нужно сделать пациенту при возникновении трудностей, это обратиться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. 

На основании письменной жалобы страховая медорганизация обязательно проведет проверку – экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Ее результат оформляется соответствующим актом, в котором указываются выявленные нарушения/дефекты, которые служат основанием применения к медицинской организации финансовых санкций.

Представители страховой организации также окажут содействие в получении необходимой врачебной помощи.

Экспертиза плюс санкции

– У представителей страховой компании в таких ситуациях масса возможностей – начиная со звонка в администрацию медучреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию, – объясняет Михаил Пушков.

Пациенту, обратившемуся с жалобой, направляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Его можно использовать, например, при подаче искового заявления в суд с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту.

Страховая будет сопровож­дать пациента также при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде).

– У каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно, – напоминают представители страховых организаций.

Языком цифр

В 2020 году в страховую медицинскую организацию, которая является крупнейшей в стране, поступило 3539 обо­снованных жалоб от пациентов. Из них в досудебном порядке урегулировано 2613, или 73,8%. В первом квартале 2021 года – 77,9%. 

Подготовила Александра Махлина. Фото Александра Воложанина.