Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, обязана защищать интересы пациента. Если человек пожаловался, что не может попасть на прием к врачу или получить какую-либо медицинскую помощь, а страховщики бездействуют, возможно, стоит сменить страховую организацию. Как это сделать, рассказали эксперты системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Объективный арбитр.

Полис ОМС гарантирует гражданам РФ право на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Однако в реальной жизни пациенты часто сталкиваются с трудностями при ее получении. Сложно в необходимый срок записаться и попасть на прием к нужному специалисту, сдать необходимые анализы, получить направление на диагностику, госпитализацию. 

Случается, что приходится оплачивать гарантированную государством медицинскую помощь из своего кармана. В таких случаях на помощь пациентам приходят страховые медицинские организации (СМО) – они имеют законные полномочия осуществлять независимый контроль качества оказания медицинской помощи, добиваться соблюдения прав своих застрахованных в системе ОМС. И такая помощь в соответствии с законодательством оказывается пациентам бесплатно. 

– Именно страховая медицинская организация выступает сегодня объективным арбитром, осуществляя независимый контроль качества медицинской помощи, представляя интересы пациента, когда его права нарушаются. Задача страховой компании – проконсультировать пациента по самым разнообразным вопросам ОМС и оперативно оказать помощь при возникновении проблем с получением медпомощи. А в случае нарушения прав, некачественного оказания медицинской помощи страховые медицинские организации выступают на стороне пациента, представляя его интересы в решении конфликта в досудебном и судебном порядках, – подчеркивает член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. 

Понятный алгоритм.

Для решения этой задачи в стране создана трехуровневая система страховых представителей. Именно страховой представитель помогает получить медицинскую помощь в случае необоснованного отказа или требования неправомерной оплаты, соблюсти сроки приема узких специалистов и попасть на прием к врачу, организовать проведение исследования, получить направление на госпитализацию и другое. 

– Если ваши права в сфере ОМС не были защищены в полной мере, возникли сомнения в компетентности представителей страховой медицинской организации, и вы не удовлет­ворены качеством ее работы, то в соответствии с законодательством имеете право заменить ее, – разъясняет Надежда Гришина. 

Однако следует помнить о ряде ограничений, установленных федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ и правилами ОМС. Замену страховой медицинской организации (СМО) можно осуществлять не чаще одного раза в год. Она должна быть совершена не позднее 1 ноября текущего года. После 1 ноября страховая организация не имеет права принимать заявления на смену СМО и подать заявление на ее замену можно будет только с 1 января уже следующего года. Эксперты ОМС уточняют, что есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Среди них смена региона проживания, прекращение действия договора по причине ликвидации СМО. 

На что стоит обратить внимание при выборе страховой медицинской организации? Отвечая на этот вопрос, эксперты ОМС рекомендуют следующий алгоритм действий. 

Для начала нужно выяснить перечень СМО, осуществляющих деятельность в интересующем регионе, и оценить их деятельность. Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС региона. Здесь приводятся название организации, ее фактический и юридический адреса, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. Далее важно собрать информацию о работе СМО. 

– При выборе важно изучить отзывы застрахованных в этой СМО, которые размещаются в интернете, обратить внимание на сайт страховой организации и его обновления, на возможности оперативной связи с СМО, – рекомендует советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков. 

Также, по мнению экспертов, обратить внимание нужно и на удобство, легкость поиска компании с помощью геолокационных сервисов. 

– Нашим застрахованным важно побыстрее найти ближайший офис компании, увидеть его актуальный режим работы, построить к нему маршрут и оперативно связаться со страховым представителем, – отмечает эксперт.

Оценить компетенции страховой медицинской организации можно, обратив внимание на ее просветительскую деятельность. 

– Сегодня СМО предоставляют пациентам обучающие возможности. У нас, например, работает «Справочный центр для пациента» на сайте, эксперты объясняют, как получать медицинскую помощь бесплатно, своевременно и качественно по полису ОМС. Работает и образовательный курс «Как лечиться бесплатно», – отмечает Пушков. 

Можно и онлайн.

После выбора СМО необходимо подать заявление о смене СМО. Заявление можно подать, обратившись лично (либо через своего представителя) в страховую медицинскую организацию или оформить его на портале гос­услуг. 

Если вы обращаетесь непосредственно в страховую медицинскую организацию с заявлением, то необходимо предоставить следующие документы: паспорт или свидетельство о рождении (для граждан моложе 14 лет), а также СНИЛС (страховое свидетельство). 

– Как правило, с заявлением должны быть предоставлены оригиналы этих документов. Застрахованные лица младше 18 лет должны посетить страховую медицинскую организацию для подачи заявления в сопровождении своего представителя по закону, – обращает внимание Михаил Пушков. 

Если пункт выдачи полиса расположен далеко от места жительства гражданина, подать заявление на замену СМО можно также через любое отделение МФЦ. Если вы подаете заявление о смене страховой медицинской организации через портал госуслуг, то вам необходимо иметь там учетную запись. Затем выбрать раздел «Здоровье» и зайти во вкладку «Управление полисом ОМС». Потом нажать «Начать» и выбрать, кому нужно сменить полис, дать согласие на поиск полиса ОМС и запросить его данные. Поиск обычно занимает около 15 минут, но если нагрузка увеличивается, может длиться до пяти дней. 

Когда данные вашего полиса ОМС будут найдены, то вы получите уведомление и сможете продолжить оформление заявления на смену СМО. Чтобы продолжить, нужно заполнить электронную форму заявления, проверить личные данные и номер загруженного полиса, выбрать страховую медицинскую компанию. Заявление нужно будет подписать усиленной неквалифицированной электронной подписью. В личный кабинет придет уведомление, когда произойдет смена СМО. В этом случае пациент получит полис ОМС в виде штрих-кода. 

Вне зависимости от способа подачи заявления о смене страховой медицинской организации граждане получают выписку о полисе. 

Цифра.

По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2023 году во все страховые медицинские организации страны поступило более 10 миллионов (!) обращений пациентов по вопросам организации медицинской помощи, и по всем из них пациентам было оказано содействие. 

Вопрос-ответ.

Какие медицинские услуги можно получить по полису ОМС? Где можно посмотреть такой перечень? 

Как сообщает  Территориальный фонд  ОМС Нижегородской области, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи, утвержденной постановлением правительства Нижегородской области, на территории нашего региона  объем необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий определяет лечащий врач, руководствуясь порядками и стандартами оказания медицинской помощи. При этом все необходимые консультации и исследования могут быть выполнены по направлению лечащего врача бесплатно для пациента. 

Единого исчерпывающего универсального перечня (списка) медицинских услуг, которые предоставляются в рамках программы ОМС, не существует. В программе ОМС установлены классы заболеваний, при которых медицинская помощь предоставляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Поэтому в каждом конкретном случае «набор услуг» будет определяться основным диагнозом и сопутствующими заболеваниями, имеющимися у гражданина, в соответствии с утвержденными стандартами и протоколами ведения больных.

Для определения  и выполнения тех или иных исследований следует обратиться к участковому врачу-терапевту  или  узкому специалисту в поликлинике  по месту прикрепления.

Подготовила Александра Махлина.