Многие люди до последнего оттягивают визит в поликлинику. Отчего это происходит? Центр гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» представил на XV Всероссийском конгрессе пациентов круг проблем, с которыми пациенты чаще всего сталкиваются при получении медицинской помощи. Многие из них являются нарушением прав пациентов. Большинство проблем можно решить, обратившись в свою страховую медицинскую организацию, напоминают эксперты Всероссийского союза страховщиков. 

Это стоит делать в следующих ситуациях: во-первых, если нарушаются сроки оказания медицинской помощи. К слову, это одна из самых распространенных ситуаций. 

– В соответствии с законодательством врач-специалист должен принять пациента в срок не более 14 рабочих дней с момента обращения в медицинскую организацию, инструментальные исследования в соответствии с требованиями программы государственных гарантий, за исключением случаев, связанных с онкологическими заболеваниями, должны быть проведены также в течение 14 дней со дня выдачи направления, – отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Антон Устюгов.

Помощь придет в срок.

Поэтому в случае неполучения медицинской помощи в эти сроки необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. 

– Для этого есть все механизмы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, – подчеркивает эксперт.

Во-вторых, страховщики системы ОМС помогут, если медорганизация не может провести пациенту необходимые обследования или предоставить консультацию нужного специалиста. Если такая возможность отсутствует в своей поликлинике, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут опять-таки в 14-дневный срок. 

– Если пациенту отказывают в выдаче такого направления, страховщик запросит меддокументацию и, в случае наличия показаний, окажет содействие в получении направления, – объясняет Антон Устюгов. 

Не плати за то, что бесплатно.

Третья ситуация, с которой не должен мириться пациент, – требование оплатить медицинскую помощь, лекарственные препараты, расходные материалы, то, что должно предоставляться в рамках ОМС бесплатно. 

Если есть сомнения в правомерности взимания платы за медицинскую помощь, лекарственные препараты, медицинские изделия, нужно также обращаться в страховую медицинскую организацию. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, зачастую вопрос решается оперативно по телефону с руководством медицинской организации. Кроме того, страховые медицинские организации могут помочь вернуть деньги, потраченные пациентом за лечение, если оно должно было быть бесплатным. 

Для этого застрахованному стоит обратиться в страховую организацию с жалобой, что станет основанием для проведения экспертных мероприятий. Если будет выявлено нарушение прав пациента на бесплатную помощь, страховой представитель поможет составить претензию к медицинской организации о возмещении пациенту затраченных денежных средств. 

В-четвертых, стоит обращаться в страховую, если возникли сомнения в качестве оказанной медицинской помощи. В этом случае застрахованный имеет полное право получить квалифицированную экспертную оценку. 

Страховая медицинская организация проведет экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу. Ее результат будет оформлен соответствующим заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты (в случае выявления) или отсутствие указанных нарушений/дефектов. 

Именно экспертиза оказанной медицинской помощи, проведенная бесплатно для пациента страховой организацией системы ОМС, является инструментом для обоснованных претензий к медицинской организации. 

Всегда на стороне пациента.

Для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта. Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в досудебном урегулировании конфликта в случае нарушения его прав. 

– Когда в урегулирование включается страховой представитель, то чаще всего медицинская организация добровольно удовлетворяет претензии пациентов, не доводя дело до суда, который потребует дополнительных временных и финансовых ресурсов, как для пациента, так и для медицинской организации, – подчеркивает Антон Устюгов.

Также медицинская организация может предложить пациенту организовать лечение или возместить затраты. Если конфликт не решается в досудебном порядке, застрахованное лицо может обратиться за защитой своих прав в суд. За оказание некачественной медицинской помощи законом предусмотрена ответственность медицинской организации.

По желанию застрахованного лица страховой представитель может бесплатно помочь составить исковое заявление, а заключение экспертизы СМО является подтверждением оснований для такого обращения в суд – с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. При необходимости сотрудник СМО может также принять участие в судебном заседании в качестве третьего лица, выступая на стороне пациента.

Таким образом, эксперты Всероссийского союза пациентов рекомендуют во всех случаях возникновения трудностей при получении медицинской помощи по полису ОМС обращаться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Необходимо связаться со своей страховой медицинской организацией, например, позвонить по телефону контакт-центра, отправить письмо или написать по электронной почте или через форму обратной связи на сайте, можно также прийти лично и изложить проблему. После обращения страховой представитель предпримет необходимые действия для решения возникшей проблемы.

По словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков Романа Щеглеватых, страховые организации являются единственным институтом, обеспечивающим взаимодействие с пациентами за стенами медицинской организации. О результатах работы страховых медицинских организаций говорят цифры: ежегодно оказывается 21,5 миллиона содействий гражданам по вопросам организации оказания медицинской помощи. 4,5 миллиона консультаций при устных обращениях в контакт-центры страховых организаций. Качественная составляющая такого взаимодействия – это 10,5 миллиона решенных проблем граждан в сфере ОМС, а также 25,6 тысячи спорных случаев между медицинской организацией и пациентами, решенных в досудебном порядке.

– Раньше пациенты не очень активно прибегали к помощи страховщиков, сейчас ситуация меняется в лучшую сторону, – отмечает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. 

– Обратиться в свою страховую медицинскую организацию в случае нарушения прав на получение медпомощи рекомендует 30,2% опрошенных. Опыт таких обращений есть у четверти участников опроса (27,4%), – привела цифры заместитель директора Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» Татьяна Фомина. 

Языком цифр.

Основная болевая точка системы здравоохранения – это кадровый дефицит в амбулаторно-поликлиническом звене. Невозможность получить все необходимые услуги в одном месте в недавнем соцопросе отметили почти 87% респондентов, а 85% пожаловались на отсутствие нужного специалиста в поликлинике или невозможность к нему записаться. Актуальными остаются и вопросы своевременного получения медицинской помощи – 79,3% опрошенных ожидали приема узкого специалиста более 14 дней, а 72% – проведения инструментальных исследований. В стационарах остро стоят проблемы платности медицинской помощи.

В тему.

Большинство россиян выбирают стратегию самолечения. Это продемонстрировал онлайн-опрос, проведенный в ноябре прошлого года Центром специальных проектов «Платформа». Из числа опрошенных 76% сначала лечатся сами, и только если это не помогает, обращаются к медикам, лишь 18% ответили, что идут к врачу сразу при возникновении симптомов, а 4% и вовсе не будут предпринимать никаких действий для выздоровления.

Александра Махлина. Фото Александра Воложанина.