Пациенты часто спрашивают, действительно ли медицинскую помощь можно получить только в том медицинском учреждении, за которым он прикреплен по месту жительства, или возможно обратиться в другую поликлинику, где, с его точки зрения, более квалифицированные узкие специалисты? Обязательно ли для этого иметь специальное направление? И что делать в случаях, если в выдаче такого направления отказывают? На все эти вопросы дают исчерпывающие ответы специалисты Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).

Направление даст терапевт 

Действительно, для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, для получения консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить специальное направление. Только с этим документом пациент получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС. 

Во всех перечисленных случаях нужен документ, который называется: «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», который оформляется в соответствии со статистической формой 057у-04.

А вот для получения первичной врачебной помощи, которая оказывается в поликлиниках терапевтами, педиатрами, семейными докторами, направление не требуется. Пациент самостоятельно обращается в выбранную организацию для получения первичной медицинской помощи.

Что касается первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами-специалистами в амбулаторном звене, то направление необходимо. Его выдает участковый врач-терапевт, и после его получения пациент уже самостоятельно может записаться на прием к тому врачу-специалисту узкого профиля в соответствии с заболеванием: к неврологу, эндокринологу, кардиологу, аллергологу-иммунологу, гастроэнтерологу или другим.

Для прохождения определенных обследований в поликлинике (например, лабораторные, инструментальные и др.) также нужно получить направление от врача-терапевта или же профильного специалиста. Иногда случается так, что пациенту необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике, для которых необходимо стационарное наблюдение. В этом случае врач поликлиники должен выдать направление на госпитализацию. Как правило, это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и после, например, эндоскопические и лапароскопические манипуляции.

Кто отвечает за маршрутизацию

Если же нет никаких показаний для проведения стационарного обследования, а в поликлинике нет или вышло из строя необходимое оборудование, то тогда врач направляет пациента в другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации». 

Для получения специализированной медпомощи (стационарной) в своем регионе направление также является обязательным. Исключение составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме. Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплен пациент. Это может быть не только семейный врач, участковый терапевт или педиатр, а любой профильный специалист, например, хирург, уролог, кардиолог, гинеколог.

Этот документ дает право пройти комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, лечение в условиях профильного стационара, получить консультации профильных специалистов. Такое же направление нужно и для получения медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Стационар на выбор

По закону, гражданин имеет право выбрать любое учреж­дение, оказывающее необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе. Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю. Если пациент хочет оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но там нет мест и он не может получить туда направление, то проблему можно решить, обратившись в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС.

– Но стоит понимать, что сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чем человека обязательно проинформируют, – уточняет заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Елена Третьякова.

Как попасть в федеральный центр

Другой порядок действует, если пациенту нужна специализированная медицинская помощь, лечение в федеральном медицинском центре. С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний, утвержденных приказом минздрава (№1363н). 

К таким показания относятся:

• нетипичное течение заболевания или отсутствие эффекта от проводимой терапии;
• методы лечения невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреж­дении;
• высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания;
• необходимость повторного хирургического вмешательства;
• необходимость дополнительного обследования;
• необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреж­дение.

Если есть эти показания, то пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист мед­организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Лечащий врач сам (через информсистему или на бумажном носителе) формирует комплект документов: направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

Помогут решить проблему

Важно знать, что само направление – это важный документ. Если его выписал врач, то это означает, что у пациента есть медицинские показания к тому или иному виду медицинской помощи или медицинскому вмешательству. 

– При наличии направления у пациента медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь бесплатно, в рамках программы государственных гарантий, – подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов. 

Если медицинский работник отказывается выдать направление на госпитализацию, то в таком случае стоит обратиться в свою страховую медицинскую организацию, в ту, которая выдала полис ОМС.

– Рассмотрение жалоб и обращений пациентов – профильная задача страховых медицинских организаций, бесплатных помощников пациента. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. У страховщиков широкие полномочия – начиная от звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, например, неправомерный отказ в выдаче направления, отказ в госпитализации, – поясняет Михаил Пушков.

Кроме того, пациенту следует знать, что в большинстве случаев факт выдачи направления фиксируется в медицинской карте пациента, поэтому, ретроспективно, всегда врач-эксперт страховой медицинской организации может отследить, насколько достигнута цель лечения и комплексно оценить качество оказанной медицинской помощи.

Кстати 

Если в регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.

Важно!

– По закону пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую для плановой госпитализации. Для этого нужно представить туда медицинские документы. В данной ситуации направление не потребуется. В случае положительного решения федеральной медицинской организации по поводу госпитализации, направление оформят непосредственно на месте, – уточняет Михаил Пушков. 

При выборе федеральной медицинской организации лечащий врач также должен информировать пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС.

Подготовила Александра Махлина. Фото Александра Воложанина.