Отчего, казалось бы, проверенные годами лекарства признаются неэффективными, а ученые все время твердят: «Нужно больше исследований»? Врач, научный журналист, член комиссии РАН по популяризации науки Алексей Водовозов в Парке науки ННГУ постарался доходчиво объяснить, как в медицине опираются на научные данные.  

Лечение наблюдением.

Термин evidence based medicine когда-то перевели как доказательная медицина, но evidence – правильнее трактовать, что это некая информация, которая помогает прийти к решению по лечению. 

Еvidence based medicine – это использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, интеграция лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов. Из определения следует, что доказательная медицина опирается на факты. 

Медицина начиналась с эмпирики, то есть с личных наблюдений. И сегодня врачи используют этот подход. Наблюдение помогает вычленить некое явление, затем строится гипотеза, которую доктор проверяет на пациенте. Именно так в медицине накапливается практический опыт.  Еще пять тысяч лет назад были описаны средства против кашля растительного происхождения. И в составе современных препаратов, например,  можно найти тот же чабрец и тимьян. Таких примеров в медицине немного, но они есть. 

Гораздо больше примеров абсурдных – сифилис долгое время лечили ртутью или специально заражали человека малярией, чтобы он выздоровел от этой «неприличной» болезни. Многое из медицины прошлого неприменимо сегодня.

Но и в очень далекие времена были провидцы, в числе которых Ибн Сина (980-1037), который один из первых понял, что человеческие лекарства нужно проверять на людях, так как на животных они часто действуют совершенно иначе. 

Что вреднее: кофе или чай? 

Иногда, даже опираясь на ошибочную гипотезу, медикам удается отыскать правильное решение. Военно-морской врач Джеймс Линд (1716-1794) известен тем, что нашел средство от цинги. Сегодня знаем, что цинга возникает вследствие нехватки витамины С. Но несколько веков назад  считалось, что виной всему безделье, поэтому матросам на кораблях в дальних плаваниях предписывалось драить палубу. Еще одна версия связывала цингу с гниением, так считал и Линд. Он провел первое рандомизированное сравнительное исследование – разделил 12 матросов на пары и пытался лечить их разными средствами. Употребление апельсинов и лимонов оказалось действенным. Правда, потребовалось еще полвека на то, чтобы открытие Линда было внедрено на всем британском военно-морском флоте.

В историю вошел еще один эксперимент, который провел король Швеции Густав III. Просвещенный монарх одним из первых применил близнецовый метод. Он заменил близнецам смертную казнь на пожизненное заключение и велел одному из них три раза в день давать кружку кофе, второму три раза в день кружку чая. К каждому из заключенных был приставлен свой врач. Первым в 83 года умер близнец, который пил чай. Этот факт еще не дает права утверждать, что кофе продлевает жизнь, но можно сделать вывод, что он не вреднее чая.

Диагноз поставили блюдам.

Очень многое зависит от архитектуры исследования.  Есть ироничная работа, в основе которой... кулинарная книга. Авторы проверяли канцерогенность разных продуктов, а точнее, пытались ответить на вопрос, как тот или иной продукт увеличивает  риск заболевания раком. Но результаты исследования порой противоречили друг другу. Один и тот же продукт, согласно одним работам, увеличивал риски заболеть, а согласно другим, обладал противораковым действием. Абсолютно такая же история связана с холестерином, который в одном из номеров журнала Time от 1984 года характеризовался как плохой результат потребления жирных продуктов, а в другом номере уже за 2014 год  призывал есть масло и утверждал, что «ученые назвали жир врагом –  они ошибались».

Учатся на ошибках.

Доказательная медицина появилась не на пустом месте. Она вобрала в себя в том числе и трагические ошибки. Так, в 50-60-е годы XX века среди беременных женщин популярностью пользовался препарат под названием талидомид. На тот момент  считалось, что лекарства не проходят через плацентарный барьер и не оказывают влияния на плод. Страшные последствия талидомида стали проявляться  после рождения детей. В результате побочного эффекта, о котором тогда никто ничего не знал, с 1956 по 1962 годы на свет появилось 12 тысяч младенцев с полным отсутствием или деформацией конечностей. Именно поэтому сегодня принято проводить многоступенчатые клинические исследования с обязательной доклинической стадией.

К слову, если бы действие талидомида проверили на животных, скажем, крысах, то побочного эффекта  не было бы выявлено – крыса переносит его без каких-либо последствий.

Эффект плацебо.

В 1955 году  американский анестезиолог Генри Бичер опубликовал статью «Всемогущая плацебо». Одно время с помощью плацебо пытались лечить многое – доходило даже до плацебо-операций. То есть пациенту делали разрез под наркозом, а потом зашивали. 

В современной медицине соотношение вред-польза обязательно проверяется. Врачам важно понять, что они не навредят пациенту больше, чем помогут. В исследованиях теперь всегда есть одна группа, которая принимает препарат,  и группа испытуемых, которым дают пустышку.

Действительно, случается, что люди выздоравливают сами без какого-либо лечения. Так могут проходить большинство ОРВИ, похмелье вследствие злоупотребления алкоголем. Однако в аптеках продается огромное количество лекарств от ОРВИ и похмелья, и часть из них  не имеют доказанного эффекта.

Чтобы оценить эффективность препарата, проводится сравнительное исследование.  В анекдоте у обычного врача спрашивают: «Как здоровье вашей жены?», он отвечает: «Хорошее». Затем этот же вопрос задают клиническому  эпидемиологу, который как раз и призван проводить сравнительные исследования.  Он уточняет у интересующегося: «Здоровье жены по сравнению с кем?» Всегда важно понять – препарат эффективен по сравнению с чем? С отсутствием лечения, с другим препаратом, с хирургическим вмешательством?.. 

Между тем.

Росздравнадзор в срочном порядке изымал из аптек партию «Ибупрофена Велфарм» 400 мг. Об этом говорится в соответствующем письме федеральной службы. Инициатором отзыва выступает сам производитель – партия таблеток серии 2520825 не прошла испытания по критически важному показателю «Растворение».

Школа пациента.

Как отличить хорошее клиническое исследование, от плохого? 

Первое, это наличие контрольной группы, либо группы сравнения. Но стоит помнить, что практически всегда есть несколько процентов, которым лечение не помогает. Это так называемые «неответчики».

Далее важна рандомизация: набирается примерно однородная группа людей для участия в исследовании. Это люди, максимально похожие по характеристикам – у них одно и то же заболевание, генотип, возраст и т. д.

Очень важная вещь – ослепление. Исследование, когда и пациент, и врач четко знают, в какой группе, что кому дают (кому препарат, а кому – пустышку) называется открытым.

Второй вид исследования, с так называемым одинарным ослеплением – пациент не знает, в какой он группе, а работающему с ним врачу-наблюдателю это известно.

Современный стандарт – тройное ослепление, когда пациент не знает, в какой он группе, врачу не известно, за кем он наблюдает, а обработку результатов исследования отдают на аутсорсинг – третьим лицам, которых просят посчитать результаты.

Тройное ослепление позволяет избежать искажения полученных данных. Именно подход с тройным ослеплением считается самым правильным. Также хорошо, когда в исследовании участвуют разные медицинские центры – несколько клиник, несколько исследовательских институтов. В идеале, хорошо, чтобы участники находились на разных континентах, это также обеспечивает объективность.

Важно!

Как читать медицинские исследования.

А – означает высокую достоверность – информация основана на результатах нескольких независимых клинических исследований с совпадением результатов, обобщенных в  систематических обзорах. 

В – умеренная достоверность – информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых и близких по целям клинических исследований.

С – ограниченная достоверность – информация основана на результатах одного клинического исследования.

D – строгие научные доказательства отсутствуют (клинические исследования не проводились) – некое утверждение основано на мнении экспертов.  

Александра Махлина. Фото Александра Воложанина.